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診療申込書?問診表

診療申込書?問診表をダウンロードし事前にご記入いただけます

初診の方には診療の前に診療申込書?問診票をご記入いただいています。

受付にも問診票はございますが、事前にプリントアウトしてご記入の上で来院いただくと、お待ち時間の短縮につながりますのでご利用ください。

診療申込書?問診表の記入が必要な方

 ? 当院の歯科、または医科を初めて受診する方
 ? 以前受診したことはあるが、継続的な治療ではなく、今回新たに受診しなおす方

歯科

歯科初診の方は

①診療申込書、②歯科問診表

をご記入いただいております。

問診表を記入されましたら、記載内容と現在の症状に差異がないうちにお早めに受診ください。

医科

医科初診の方は

①診療申込書

②受診したい科(内科?耳鼻咽喉科?眼科)の問診表

をご記入いただいております。

問診表を記入されましたら、記載内容と現在の症状に差異がないうちにお早めに受診ください。